6843748 | ERROS NEAR MISS NO PROCESSO DE MEDICAÇÃO EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA | Autores: Meire Augusta Celestino Amaro ; Elena Bohomol |
Resumo: **Introdução:** Os _near miss_ são os eventos que não atingiram o paciente1. Os erros na assistência podem ocorrer por sistemas complexos que afetam o ato de prescrever, transcrever, dispensar, administrar e monitorar o processo de medicação2.
**Objetivo:** Identificar os tipos de erros _near miss_ no processo de medicação notificados por profissionais das unidades de Estratégia de Saúde da Família.
**Método**: Estudo quantitativo retrospectivo, baseado em notificações de incidentes reportados por 13 Unidades Básicas de Saúde da Prefeitura de São Paulo.
**Resultados**: Foram realizadas 687 notificações e o tipo de _near miss_ mais frequente foi o erro de prescrição (92%).
**Conclusão**: O sistema de notificação de incidentes é uma ferramenta importante para identificarmos dados de gestão de segurança em unidades de APS.
**Contribuições para Enfermagem na APS: **O gerenciamento de incidentes _near miss _permite ações proativas na gestão de risco e sanar os problemas que ainda não atingiram o paciente
Referências: 1. World Health Organization (WHO), World Alliance for Patient Safety. Conceptual framework for the International Classification for Patient Safety (ICPS); technical report. Geneva: World Health Organization; 2009. [Citado 2018, Set 10] Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf
2. Donaldson, LJ, Kelley, ET, Dhingra-Kumar, N, Kieny, M.P, Sheikh, A. Medication Without Harm: WHO’s Third Global Patient Safety Challenge.. The Lancet [internet].2017 [citado 2018 Set 10] 389 (10080) 1680–1681. Disponível em: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31047-4/fulltext DOI:10.1016/s0140-6736(17)31047-4 |