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70º CBEn • ISSN: 2319-0086
Resumo: 2077532

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2077532

Potenciais e limitações no uso de rastreadores para identificação de eventos adversos cirúrgicos: relato de experiência

Autores:
Josemar Batista ; Francine Taporosky Alpendre ; Danieli Parreira da Silva

Resumo:
INTRODUÇÃO: A revisão retrospectiva de prontuários, aperfeiçoada pelo uso de ferramentas de rastreamento de eventos adversos, é um método de escolha para avaliar o impacto das ações de segurança na prática assistencial1. OBJETIVO: Relatar o uso de rastreadores de eventos adversos preconizados pelo _Institute of Healthcare Improvement_ e _Canadian Adverse Events Study._ METODOLOGIA: Relato de experiência referente à etapa inicial de pesquisa realizada em hospital de ensino do Brasil em 2017, mediante revisão retrospectiva de 195 prontuários de pacientes cirúrgicos. RESULTADOS: Os rastreadores proporcionaram identificar em 24,1%(n=47) dos prontuários potenciais eventos adversos, dos quais,21%(n=41) foram confirmados por comitê de especialistas. Ao total foram encontrados 101 gatilhos e, em ambos os instrumentos, houve prevalência do rastreador “Outras complicações ao tratamento”. Esse foi considerado o fator limitante dos instrumentos por exigir, frente à subjetividade e amplitude, expertise dos revisores para a busca com demanda de tempo superior aos 20 minutos recomendados para análise. CONCLUSÕES: O uso de rastreadores direciona a busca e confirmação de eventos adversos, e podem ser aprimorados. IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM: Elaborar guia para nortear e padronizar parâmetros de maior precisão para a identificação de eventos adversos cirúrgicos relativos ao rastreador identificado como limitante, contribuindo para o método de investigação.


Referências:
1. Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. 2ª ed. [Internet]. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2009 [cited 2018 jun 21]. Available from: http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/IHIGlobalTriggerToolWhitePaper.aspx