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619 | INCIDENTES NA IMUNIZAÇÃO: OCORRÊNCIAS NA TRIAGEM E NO REGISTRO DE VACINAÇÃO | Autores: Ludmila Bastos Mochizuki () ; Ana Elisa Bauer de Camargo Silva (Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás) ; Juliana Carvalho de Lima (Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás) ; Thaís Yoshida (Secretaria Estadual de Saúde de Goiás) ; Pollyana Cristina Vilela Braga (Secretaria Estadual de Saúde de Goiás) |
Resumo: Introdução: A oferta de vários tipos de imunobiológicos, associada às fragilidades na estrutura e/ou nos processos de trabalho, podem conduzir a ocorrências de incidentes, como os eventos adversos pós vacinação¹. Objetivo: Analisar incidentes e situações de risco durante o atendimento de usuários em salas públicas de vacinação. Método: Trata-se de um estudo descritivo, transversal, realizado no período de julho a agosto de 216 em sete salas de vacinação de Goiânia. A coleta dos dados ocorreu por meio de observação não participante de profissionais de enfermagem nas etapas triagem vacinal e registro. Participaram da pesquisa 23 técnicos de enfermagem. O instrumento de coleta foi semiestruturado, contendo variáveis sobre estrutura do ambiente de vacinação e ações de cuidado vacinal. Os dados foram analisados no programa SPSS 19.. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob Parecer nº 253.559. Resultados: Foram observados 35 atendimentos, dos quais, 59 (16,9%) apresentaram incidentes na etapa da triagem, sendo 29 (49,1%) near misses, 26 (44,1%) circunstâncias notificáveis e 4 (6,8%) eventos adversos. Os resultados apontaram também 73 situações de risco, relacionadas à ausência de registros. Conclusão: Os incidentes poderiam ter sido prevenidos por meio de medidas pró ativas e reativas como a adoção de protocolos de atendimento, checklists, capacitação permanente e supervisão. Implicações para enfermagem: A enfermagem é responsável pela segurança dos serviços de imunização. Diagnósticos situacionais de incidentes, que podem resultar em danos aos pacientes, apontam fatores causais que devem ser eliminados para o alcance da assistência de qualidade. Referências: ¹Lang S, Ford KJ, Jonh T, Pollard AJ, McCarthy ND. Immunisation errors reported to a vaccine advice service: intelligence to improve practice. Quality in primary care. 214; 22:139-46.
Descritores: Imunização; Vacina; Eventos adversos. |