6195770 | EVENTOS ADVERSOS À MEDICAMENTOS: ANÁLISE DE DADOS DE UM HOSPITAL À LUZ DA SEGURANÇA DO PACIENTE | Autores: Rosa Maria Ferreira de Almeida|rosa.almeida@saolucas.edu.br|enfermeira, Estudante de Pós Graduação (|mestrado Completo, Doutorado Em Andamento|estudante de Pós Graduação (doutorado)|escola de Enfermagem Anna Nery ; Maitê Kelly Brito Souza|maite.kelly@gmail.com|enfermeira, Estudante de Pós Graduação|enfermeira|enfermeira|faculdade de Pimenta Bueno ; Maitê Lucas Alencar da Silva|maite-lucas@hotmail.com|enfermeira, Estudante de Pós Graduação|enfermeira|enfermeira|faculdade de Pimenta Bueno |
Resumo: **RESUMO: **Nas últimas cinco décadas, milhares de pacientes morreram ou sofreram danos graves devido ao uso de medicamentos. Os erros de medicação estão entre os principais eventos causadores de danos a pacientes em todo o mundo. **Objetivo:** Analisar os indicadores de eventos adversos (EA) relacionados à medicamentos, tanto na prescrição quanto na administração dos mesmos em um hospital especializado da rede do SUS de Porto Velho/RO. **Método**: Pesquisa de abordagem quantitativa, e de caráter exploratório e documental, desenvolvida a partir de bases de dados secundários do Núcleo de Segurança do Paciente, acerca dos EA com medicamentos, ocorridos no período de julho de 2016 a agosto de 2018, para realizar contagens de frequência, tratamento dos dados e reorganização da informação utilizou-se o programa estatístico SPSS. **Resultados**: Em 2016, de 3.473 prescrições de Medicamentos Potencialmente Perigosos, 1.675 delas foram realizadas de forma não condizente, atingindo a média de 48,2% do total. No que se refere aos erros de administração, no ano de 2017, dos 120 EA encontrados, 35% ocorreram em fevereiro, seguidos de 19% ocorridos em janeiro, 15% em junho, 12,5% em março, 10,8% em abril e 7,5% em maio. Em 2018, a amostra observada apresentou 38 EA de administração de medicamentos. **Discussão:** Houve uma redução de EA relacionados à administração de medicamentos de 2017 a 2018 de 68,3%, vale salientar que em 2018 a instituição dobrou as ações de educação permanente (vide mídias sociais), com ênfase em segurança do paciente e administração segura. **Conclusão:** Com o aumento de ações de educação permanente há redução dos índices de EA relacionados à medicamentos. **Contribuições para enfermagem:** Os dados poderão auxiliar aos gestores de enfermagem a inferir a participação na prevenção de EA relacionados à medicamentos.
Referências: ABREU, F. G. S. Erros de medicação: avaliação da prescrição e percepção dos profissionais de enfermagem. 80f. Monografia (Graduação em Enfermagem). Ceilândia: Universidade de Brasília, 2013.
ASPDEN, P.; et al. Committee on identifying and preventing medication errors. preventing medication errors. Institute of Medicine of the National Academies. Washington, DC: The National Academies Press, 2007; 544 p.
BERBEL, N. A. N.; A metodologia da problematização no ensino superior e sua contribuição para o plano práxis. Semina. 1996.
BOHOMOL, E.; Ramos, L. H. Erros de medicação: causas e fatores desencadeantes sob a ótica da equipe de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2003; 16(2):41-8.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência de Vigilância Sanitária – ANVISA. Anexo 03: Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília (DF): 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Guia regulatório: glossário da resolução RDC nº 04/2009. 2009.
BRASIL. Decreto Nº 94.406/87. Regulamenta a Lei Nº 7498/86, de 25 de junho 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências. Brasília, 1987. Diário Oficial da União. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/ decreto-n-9440687_4173.html
CARARRO, Telma Elisa et al . A biossegurança e segurança do paciente na visão de acadêmicos de enfermagem. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre , v. 33, n. 3, p. 14-19, Sept. 2012.
CARVALHO, Vilma de. Cuidando, pesquisando e ensinando: acerca de significados e implicações da prática da enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem. 2004; 12(5) : 806-15.
COREN – SP. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (BR). 10 passos para a segurança do paciente [Internet]. 2010.
COUTO, R. C.; Pedrosa, T. M. G.; Roberto, B. A. D.; Daibert, P. B.; Abreu, A. C. C.; Leão, M. L. II Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Faculdade de Medicina: UFMG. Belo Horizonte, 2018.
DAIBERT, P. B. Impacto econômico e assistencial das complicações relacionadas à internação hospitalar. 2015. 89f. Dissertação (Mestrado em Infectologia e Medicina Tropical) - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2015.
DIAS, D. J.; Mekaro, S. K.; et al. Compreensão do Enfermeiro sobre Segurança do Paciente e Erros de Medicação, UFSC. 2014 Revista: Pesquisa.
DIAS, M.F.; Souza, N. R.; Bittencourt, M. O.; Nogueira, M. S. Vigilância sanitária e gerenciamento do risco em medicamento. Fármacos & Medicamentos. 2007;2(3):1-9.
DUARTE, Sabrina da Costa Machado et al . Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev. Bras. Enferm. Brasília , v. 68, n. 1, p. 144-154, Feb. 2015.
ESPANHA. Ministerio de calidad y consumo. Gobierno de España. Practicas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, 2007.
FARIAS FILHO, M. C.; ARRUDA FILHO, E. J. M.; Planejamento da Pesquisa Científica. 2 ed. São Paulo: Atlas, 2015.
FONSECA, J. J. S. Metodologia da pesquisa científica. Fortaleza: UEC, 2002. Apostila.
GOMES, A. D.; Galato, D.; Silva, E. Erros de Prescrição de Medicamentos Potencialmente Perigosos em um Hospital Terciário. Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde 8(3): 42-47, 2017. Doi: 10.30968/rbfhss.2017.083.008)
Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP). Medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar e ambulatorial - listas atualizadas 2015. Boletim ISMP Brasil, v. 4: p. 1-8.
JAMES, J. T. A New, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J. Patient. Saf., v.9, p.122-128, 2013.
JHA, A. K. et al. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual. Saf., v.22, n.10, p.809–815, 2013.
MAIA, C. S.; FREITAS, D. R. C.; GALLO, L. G.; ARAÚJO, W. N. Notificações de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v.27, n.2, 2018.
MAKARY, M. A.; Daniel, M. Medical error - the third leading cause of death in the US. BMJ, v.353, n.2139, p.1-5, 2016.
MARTINS, M. et al. Hospital deaths and adverse events in Brazil. BMC Health Serv. Res., v.11, p.223, 2011.
MATTAR, F. N. Pesquisa de marketing: edição compacta. São Paulo: Atlas, 1996.
MONTEIRO, C.; Avelar, A.F.; Pedreira, M. L. Interruptions of nurses’ activities and patient safety: an integrative literature review. Rev Lat Am Enfermagem. 2015;23(1):169-79. Review.
MONZONI, A. Erros de medicação e subnotificação. Rev Coren-SP. 2006;8(70):8-9.
NETO, A. Q. Segurança dos pacientes, profissionais e organizações: um novo padrão de assistência à saúde. Revista de administração em saúde, v. 8, n. 33, p. 153-58, 2006.
NPSF - National Patient Safety Foundation. Accelerating patient safety improvement fifteen years after to err is human. Expert panel. National Patient Safety Foundation, 2015.
OMS – World Health Organization. World alliance for patient safety, taxonomy: the conceptual framework for the international classification for patient safety: final technical report. Genebra, 2009.
OMS - World Health Organization. Regional Office for Europe. Patient safety. Data & Statistics. 2011.
OMS, World Health Organization. 10 facts on patient safety. [página da internet]. Updated March 2018.
PAVÃO, A. L. B.; Barbosa, D. A. R.; Mendes, W; Martins, M. S.; Travassos, C. M. R.; Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev Bras Epidemiology .2011; 14(4):651-61
RIGOBELLO, M. C. G.; Carvalho, R. E. F. L.; Cassiani, S. H. B.; Galon, T.; Capucho, H. C., Deus. The climate of patient safety: perception of nursing professionals. Acta Paul Enferm [Internet]. 2012;25(5):728-35. Available from: http://dx.doi. org/10.1590/S0103-21002012000500013
ROSA, M. B.; Perini, E; Anacleto, T.A.; et al. Errors in hospital prescriptions of high-alert medications. Rev Saúde Pública. 2009, 42(3): 490-498.
SES - DF. Segurança do Paciente: prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo de Atenção à Saúde, 2017.
SILVA, A. E.; Reis, A. M.; Miasso, A. I.; Santos, J. O.; Cassiani, S.H. Adverse drug events in a sentinela hospital in the State of Goiás, Brazil. Rev Lat Am Enfermagem.
2011;19(2):378-86.
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina. PROTOCOLO: Segurança no uso de Medicamentos de Alta Vigilância. Hospital Universitário da UNIFESP, 2015.
TELLES FILHO, P. C. P.; Praxedes, M. F. S; Pinheiro, M. L. P. Measurement errors: analysis of the nursing staff’s knowledge in a hospital. Rev. Gaúcha Enferm. 2011.
CARVALHO, Vilma de. Da enfermagem hospitalar: um ponto de vista. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro , v. 13, n. 3, p. 640-644, Sept. 2009. |