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8465513 | EVOLUÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM: RELATO DE EXPERIÊNCIA SOB A ÓTICA DO ACADÊMICO DE ENFERMAGEM | Autores: Letícia Pilotto Casagranda <1905.leticiacasagranda@cnec.br> ; João Vitor Cardozo Rodrigues ; Natália de Oliveira Santos ; Joyce Mara Serafim Kollet ; Emily da Silva Eberhardt |
Resumo: **Introdução: **As anotações de enfermagem são informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento de processos de trabalho necessários para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência prestada ao paciente, sendo dessa forma fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Os registros de enfermagem são fornecidas pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e escritas em relatório próprio, devendo abranger as condições biopsicossociais e espirituais, além de toda a assistência prestada, exames realizados, justificativa da não realização dos exames, os cuidados planejados, reação do cliente frente aos tratamentos. Há muitos anos vem sendo adotado o sistema manual de anotações de enfermagem, o qual sempre foi um meio de comunicação escrita estre os profissionais de saúde, antes mesmo de se pensar em qualquer outra finalidade, visto que as anotações são importantes em muitos aspectos. Florence, foi quem iniciou os registros de enfermagem, realizando suas próprias anotações, que considerava essencial, pois servia como uma “prestação de contas” ao médico sobre determinado enfermo. E por outro lado, temos o sistema eletrônico, em que, a informatização na enfermagem contribui para a organização e administração de informações, fornecendo-as em tempo real. No entanto, esse sistema ainda não atingiu todos os hospitais devido a limitações orçamentárias que não viabilizam a transcrição do manual para o eletrônico. Em suma, é necessário anotar tudo o que está relacionado ao paciente, seja no meio manual ou eletrônico, uma vez que o prontuário é também um documento legal, tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem, que ao realizar ações incorretas poderá ter implicações éticas, cíveis e/ou criminais. **Objetivo: **Descrever a evolução das anotações de enfermagem, do sistema manual para o eletrônico sob a ótica dos acadêmicos de enfermagem. **Descrição Metodológica: **Trata-se de um estudo do tipo relato de experiência realizado após a participação na disciplina Projeto Integrador (PI) I. O PI, é uma integração do conteúdo programático das disciplinas com a pesquisa e desenvolvimento de propostas interdisciplinares, em que os acadêmicos possam desenvolver atividades práticas com produções acadêmicas. A disciplina é dividida em cinco encontros. Para o sucesso do desenvolvimento do trabalho, é preciso respeitar todos os encontros estipulados. No primeiro ocorreu uma explanação da temática, divisão dos grupos e sorteio do tema a ser trabalhado. O segundo e terceiro encontro, estavam relacionados sobre o andamento da revisão de literatura, o quarto encontro foi a definição da produção a ser elaborada, que neste caso, foi uma maquete. E por último, realizou-se a apresentação do produto final para a comunidade acadêmica da instituição, em uma mostra. **Resultados: **Será relatado a experiência do desenvolvimento do aluno no PI, bem como todos os passos seguidos para o desenvolvimento do trabalho. Ao dar início a um trabalho, é preciso assumir um compromisso, além de levantar todas as hipóteses para o desenvolvimento do trabalho. Neste contexto, realizou-se uma revisão de literatura para abranger a temática evolução das anotações de enfermagem. Identificou-se que o sistema manual de anotações surgiu junto a própria enfermagem, na época em que Florence Nightingale foi para a Guerra da Criméia e atualmente vivenciamos a mudança do sistema manual para o digital na maioria das instituições de saúde. A maquete foi construída toda em madeira, apresentando dois cenários, de um lado, destacamos uma instituição em uso somente o sistema manual, notamos a utilização de pranchetas e o armazenamento de todos os documentos legais e de outro uma instituição que trabalha apenas com o sistema digital, em que utilizamos uma rede de computadores, tablet e celulares utilizados pela equipe multiprofissional da instituição. No desenvolver do trabalho, percebeu-se algumas falhas em ambos os tipos de sistema. No manual, identificou-se a ilegibilidade, incompreensibilidade, indisponibilidade do prontuário para toda a equipe de saúde, excesso de espaço para o arquivamento, constante organização, perdas frequentes de folhas e ineficiente localização da informação. E no prontuário informatizado, a falta de computadores, o conhecimento tecnológico insuficiente dos profissionais, eventuais falhas no sistema, e o uso de celulares, que podem ser utilizados para acessar redes sociais e outras finalidades. Também observou-se que o prontuário eletrônico se mostra efetivo em razão de suprir as falhas do sistema manual, além de possuir outras vantagens como organização, agilidade, praticidade e principalmente padronização. A informatização na enfermagem contribui para a organização e administração de informações, fornecendo-as em tempo real. Apesar dos sistemas eletrônicos estarem sendo desenvolvidos para melhorar a eficiência da enfermagem, ainda não há uma grande aceitação da tecnologia, visto que muitos profissionais preferem continuar utilizando o modelo manual de anotação, justificando que é mais fácil, mesmo com a constante ocorrência de incorreções e até mesmo supressões de registros. Portanto, os prontuários devem conter todas as informações sobre os cuidados prestados ao paciente, garantindo assim a segurança de sua saúde para uma melhor recuperação. **Conclusão: **As anotações são fonte de comunicação entre os profissionais de saúde desde seu surgimento, quando Florence entregava todas as suas anotações ao médico, como um registro dos cuidados que ela e suas auxiliares realizavam ao paciente. Os registros de enfermagem são fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidado prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e possivelmente prejudiciais ao paciente. A pesquisa realizada permitiu aprofundamento sobre as anotações de enfermagem, possibilitando reflexões sobre a prática de enfermagem que foi aperfeiçoada com o sistema de prontuário eletrônico, o qual possibilita uma assistência com maior qualidade ao paciente. **Contribuições e Implicações para a Enfermagem: **As anotações de enfermagem precisam ser compreendidas por todos os profissionais de saúde para que haja a continuidade do tratamento do paciente, uma vez que a incompreensão de um registro pode causar danos irreversíveis aos pacientes. Outro fator importante para a utilização dos registros de enfermagem, é oferecer dados para que possam ser realizadas pesquisas na área da saúde, que sirvam de subsídios para melhorias nos tratamento e evolução do quadro de pacientes e também para o setor de contabilidade e estatísticas, contudo é preciso que as anotações sejam escritas de forma correta, objetiva e completa, além de serem guardadas com segurança.
Referências: 1)Tannure MC, Lima APS, Oliveira CR, Lima SV, Chianca TCM. Processo de Enfermagem: comparação do registro manual versus eletrônico. J Health Inform [Internet]. 2015 [citado 30 de novembro de 2016];7(3). Disponível em: http://www.jhi-sbis.saude.ws/ojs-jhi/index.php/jhi-sbis/article/view/337. 2) Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979. (Processo de enfermagem). 3) Garcia TR, Coenen AM, Bartz CC. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). Artmed Editora; 2016. 480 p. 4) Oliveira NB de, Peres HHC, Oliveira NB de, Peres HHC. Evaluation of the functional performance and technical quality of an Electronic Documentation System of the Nursing Process. Rev Lat Am Enfermagem. abril de 2015;23(2):242–9. 5) Sperandio DJ. A tecnologia computacional móvel na sistematização da assistência de enfermagem: avaliação de um software - protótipo [Internet] [text]. Universidade de São Paulo; 2008 [citado 24 de fevereiro de 2018]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-11092008-165036/ |