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3151904 | IMPLANTAÇÃO ELETRÔNICA DA INVESTIGAÇÃO DE ENFERMAGEM ORIENTADA PARA A IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS ASSISTENCIAIS: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA | Autores: Fabiana Costa Sampaio ; Thais Novaes ; Isamara Corrêa Lemos ; Tânia Machado Couto Chianca ; Nathália Faria de Freitas |
Resumo: **INTRODUÇÃO: **O desenvolvimento de uma Enfermagem que assegure cientificamente um cuidado contínuo, individual e de qualidade tem sido o maior interesse da comunidade de enfermeiros1. Os esforços, internacionais e nacionais, na busca pelo desenvolvimento de propostas de gestão da qualidade da assistência e na avaliação do desempenho de serviços e sistemas de saúde, têm crescido significativamente. Percebe-se a conscientização de profissionais de saúde e a mobilização de organizações para identificar estratégias e indicadores que consigam alcançar e traduzir a qualidade do cuidado, pautadas nas metas internacionais de segurança do paciente. O Processo de Enfermagem (PE), método científico incorporado à prática do enfermeiro é essencial na busca de soluções apropriadas aos problemas identificados no paciente, família ou comunidade. A documentação do PE subsidia a auditoria das ações de enfermagem e, sobretudo, permite estimar a qualidade do atendimento prestado ao paciente1,2,3. O prontuário eletrônico do paciente (PEP) tornou-se realidade nas instituições de saúde no Brasil que têm vivenciado a fase de informatização dos prontuários. O prontuário eletrônico proporciona evidências das ações de enfermagem na assistência ao paciente, tornando possível a visibilidade e mensuração dessas ações. A adoção de indicadores de qualidade baseada numa linguagem padronizada de documentação da enfermagem é fortemente recomendada pelos órgãos de acreditação dos serviços de saúde por promover qualidade dos registros e dessa forma segurança na informação. O PE é a chave para garantir a segurança do paciente e prover a estrutura necessária para a documentação de enfermagem1. Nesse sentido, a implantação de um instrumento eletrônico padronizado para investigação de enfermagem favorece a identificação de diagnósticos de enfermagem que darão suporte às ações na busca de resultados assistenciais sensíveis à enfermagem. **OBJETIVO: **Relatar a experiência de implantação do registro eletrônico da avaliação inicial do enfermeiro orientado para identificação dos riscos assistenciais em saúde em uma unidade de internação.** DESCRIÇÃO METODOLÓGICA**: O cenário do estudo foi um Hospital Universitário localizado no município de Belo Horizonte, Minas Gerais. A metodologia de implantação do registro do PE no sistema eletrônico foi conduzida pelo PDSA (P – Planejar; D – Fazer; S – Estudar; A – Avaliar), método iterativo de gestão, utilizado para o controle e melhoria contínua de processos e produtos. A implantação do registro eletrônico da avaliação inicial do enfermeiro se deu em três etapas: 1ª etapa: elaboração dos instrumentos de coleta de dados; 2ª etapa: validação dos instrumentos pelos enfermeiros especialistas e cadastro no sistema eletrônico; 3ª etapa: capacitação dos enfermeiros para uso do instrumento cadastrado no sistema. Os dados foram gerados pela auditoria de prontuários. **RESULTADOS: **Todos os instrumentos foram elaborados considerando as necessidades de avaliação biopsicossocial do paciente em congruência com o modelo teórico da Dra. Wanda de Aguiar Horta e o modelo de assistência centrado no paciente. Os instrumentos de investigação em enfermagem (avaliação inicial evolução diária) foram validados pelos enfermeiros especialistas que enviaram, ao final de 30 dias de teste, as sugestões de melhorias. Após validação, os instrumentos foram cadastrados no sistema eletrônico. A fim de garantir uma coleta de dados que atendesse aos padrões mínimos exigidos pelo Ministério da Saúde4,5 e pela _Joint Commnission International_ (JCI)6, alguns campos de registro foram estrategicamente colocados como campo obrigatório no instrumento de admissão e na evolução diária. Sendo eles: avaliação do risco de queda na admissão e diária (Escala de Morse); avaliação do risco de lesão por pressão na admissão e diária (Escala de Braden e Braden_Q), avaliação da dor na admissão e diária (escalas de EVA, COMFORT, FLACC, NIPS, Escala comportamental); triagem nutricional na admissão. Esses dados são úteis para identificar indicadores assistenciais sensíveis à enfermagem e consequentemente, servir como base para a avaliação da qualidade da assistência prestada. Os relatórios de auditoria de prontuários dos três últimos trimestres de 2017 evidenciam os avanços e as fragilidades em relação ao registro do PE da clínica médica cirúrgica do hospital em estudo. A auditoria do prontuário do primeiro trimestre mostrou 53% de conformidade e do segundo e terceiro trimestre 96%. **CONCLUSÃO**: Para monitorar o desempenho clínico, faz-se necessário o estabelecimento de critérios e padrões através das quais a qualidade da assistência possa ser mensurada. Ressalta-se a importância de acompanhamento contínuo das unidades a fim de monitorar os dados e planejar ações estratégicas para resolução das não conformidades e melhoria contínua. O envolvimento da liderança em enfermagem e dos enfermeiros, bem como o suporte dos setores da qualidade e informática são aspectos favorecedores para o alcance dos resultados. Elementos como motivação, construção do conhecimento e satisfação profissional, foram observados como pontos positivos para a equipe de enfermagem. A Aliança Mundial para Segurança do Paciente recomenda o desenvolvimento de mais pesquisas sobre a documentação do PE em sistemas eletrônicos. **CONTRIBUIÇÕES PARA A ENFERMAGEM:** o uso de sistema eletrônicos para registro do processo de enfermagem são importantes para apoiar as decisões clínicas baseadas em informações seguras e nortear ações para a melhor assistência no que se refere ao cuidado seguro.
Referências: Referências: 1) Mellin AS; Cavalheiro MTP; Garcia MAA; Guimarães AL. O Pioneirismo da PUC-Campinas nos Cenários de Ensino-Aprendizagem do Sistema Único de Saúde - SUS. Série acadêmica, PUC-Campinas, n.32, p.49-58, jul./dez. 2015. 2) Cavalheiro MTP; Guimarães AL. Formação para o SUS e os Desafios da Integração Ensino Serviço. Caderno FNEPAS, volume I, dezembro 2011. 3) ANDRADE, Selma Regina de et al. Relacionamento interorganizacional na integração ensino-serviço de enfermagem na atenção primária à saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, [s.l.], v. 67, n. 4, p.520-527, ago. 2014. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2014670404. 4) EGRY, Emiko Yoshikawa; BERTOLOZZI, Maria Rita; SHIMA, Hisako. INTEGRAÇÃO DOCENTE-ASSISTENCIAL: A TRANSFORMAÇÃO DA QUALIDADE DO ENSINO E DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE COLETIVA ATRAVÉS DA CONDUÇÃO PRAXIOLÓGICA. Revista da Escola de Enfermagem da Usp, [s.l.], v. 25, n. 2, p.169-176, ago. 1991. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/0080-6234199102500200169. 5) ANDRADE, Selma Regina de et al. Control mechanisms for the integration of teaching and service in the Pró-Saúde nursing programme. Revista Gaúcha de Enfermagem, [s.l.], v. 36, n. 3, p.56-62, set. 2015. |