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3089471 | UTILIZAÇÃO DA LINGUAGEM CIPE NO PRONTUARIO ELETRÔNICO: RELATO DE EXPERIÊNCIA | Autores: Katarina Perpétua Alves da Silva5 ; Elizabeth Moura Soares de Souza ; Christiane Nathalia Pontes de Oliveira ; Karine de Moura Cavalcante ; Silvana Maria Barros de Oliveira |
Resumo: **INTRODUÇÃO: **A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), caracterizada como um método pelo qual o enfermeiro organiza suas ações e direciona o cuidado, constitui um importante embasamento para o estabelecimento do Processo de Enfermagem (PE). É por meio desse processo que as necessidades do paciente são identificadas e um plano de cuidado é traçado para que possa ser executado pela equipe de enfermagem, com o objetivo de proporcionar o seu bem-estar1. O registro da SAE pode ser realizado através de uma linguagem específica que descreva a sua prática, sendo assim, para o Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) revela-se como um instrumento de informação para descrever a atividade laboral, prover dados que identifiquem a contribuição de Enfermagem no cuidado de saúde e promover mudanças na assistência de enfermagem por meio da educação, administração e da pesquisa2. Ressalta-se que a CIPE® é reconhecida como uma tecnologia da informação, pois proporciona a coleta, o armazenamento e a análise de dados de enfermagem em uma variedade de cenários, linguagens e regiões geográficas no âmbito mundial, contribuindo para que os profissionais de enfermagem exerçam suas funções de modo eficaz e, sobretudo, torne-se visível no conjunto de dados sobre saúde e agregue valor perante a sociedade2,3. As informações relacionadas ao trabalho da enfermagem necessitam ser registradas no Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) que é uma estrutura eletrônica que armazena dados clínicos e históricos do paciente, constituindo uma ferramenta que potencializa a qualidade~~,~~ e a segurança no registro efetuado pelos profissionais4. A integração do PE ao PEP constitui um dos benefícios advindos da informatização da assistência de enfermagem, selecionando e inserindo os dados do paciente, conforme a estrutura de funcionamento implementada no software, disponibilizando sugestões de diagnósticos, permitindo evidenciar as intervenções a serem implementadas pela enfermagem, resultando em prescrições para o cuidado5. **OBJETIVO:** Relatar a experiência da implantação da SAE no PEP. **METODOLOGIA: **Trata-se de um relato de experiência sobre a implantação da SAE/CIPE no PEP, em um hospital público de Alagoas, no período de setembro de 2017 a fevereiro de 2018. **RESULTADOS**: A implantação iniciou com um treinamento realizado para as coordenações de enfermagem dos 27 setores do hospital sobre SAE/CIPE/Sistema MVSOUL. O treinamento oportunizou o conhecimento mais específico sobre SAE, PE, CIPE e do Sistema MVSOUL utilizado pelo hospital no PEP. O primeiro momento contextualizou a SAE/CIPE no hospital, com uma breve apresentação teórica, finalizando com a solicitação aos participantes para que realizassem a identificação em seus setores dos diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem (DE, RE, IE) na linguagem CIPE, para posterior discussão, tendo sido ofertado a cada coordenador de enfermagem, um exemplar da CIPE 2015. No segundo momento houve a participação de um profissional do Serviço de Gestão de Projetos e TI (SGPTI), que esclareceu dúvidas em relação à utilização do PEP, principalmente na aba de SAE. No terceiro momento, foi discutido a importância da evolução de enfermagem e como elabora-la na linguagem CIPE. Após várias discussões, foi construído um modelo de referência para que as (os) enfermeiras (os) utilizassem na sua prática diária. O treinamento evidenciou vários pontos que foram discutidos pela Divisão de Enfermagem do hospital e demais setores competentes, como: o porquê da não utilização por completo, pela enfermagem, do PEP: a ausência de conhecimento da equipe de enfermagem sobre a utilização do PEP; a dificuldade em utilizar todas as abas, no PEP, relacionadas a SAE; a ausência de computadores disponíveis no setor para a implementação da SAE; bem como a ausência de uma padronização para a elaboração da evolução de enfermagem. Todo o processo de implantação está sendo desenvolvido com a participação de professores de enfermagem, enfermeiras (os) do serviço e funcionários do SGPTI, essa equipe acompanha e monitora a implementação. Todos os DE, RE e IE estão sendo colocados no PEP por uma enfermeira treinada para esse fim, estando a mesma disponível diariamente para retirar as dúvidas que surgem ao longo do processo. O PEP utilizado no hospital já contém DE e IE, só que não estão na linguagem CIPE, mesmo assim, está sendo possível fazer as devidas adaptações para esta linguagem. Durante o treinamento algumas questões foram ainda levantadas pelos participantes, estas foram discutidas mais profundamente pela Divisão de Enfermagem, como: Por que os enfermeiros do ambulatório ainda não conseguem utilizar por completo o sistema? Todos os procedimentos realizados pela enfermagem e inseridos no sistema são faturados? A consulta de enfermagem também é faturada? Qual a dificuldade para abrir agenda de pacientes para a consulta de enfermagem no ambulatório? Porque os indicadores, que constam no sistema, não são divulgados e analisados? Porque nem todos os profissionais da equipe de enfermagem utilizam o sistema? Após o treinamento, a SAE na linguagem CIPE foi implantada definitivamente nos setores de internação e todos as (os) enfermeiras (as) passaram a utilizar os DE, RE e IE, bem como as evoluções de enfermagem na linguagem CIPE, contidas no PEP. No momento essa implantação está iniciando para os serviços ambulatoriais, inclusive com as IE para a (o) enfermeira (o) entregar ao paciente após a consulta de enfermagem. A motivação e empolgação dos enfermeiros (as) têm evidenciado o quanto essa prática torna o trabalho da enfermagem visível e valorizado. O próximo passo será avaliar essa implantação com uma pesquisa qualitativa. **CONCLUSÃO:** A implementação da SAE na linguagem CIPE mostrou-se uma ferramenta eficaz, ao promover a organização do trabalho do enfermeiro em prol de uma assistência de enfermagem de qualidade, com embasamento científico dentro de uma linguagem universal para a categoria, o que tem contribuído para o fortalecimento de suas práxis e consolidado o cuidado racionalizado e planejado. Essa experiência demonstra que é possível, implementar a SAE em hospitais públicos de ensino, utilizando-se do PEP, em parceria com profissionais da tecnologia da informação e investindo em treinamentos e capacitações com os enfermeiros assistenciais e coordenadores de serviços. **IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM**: O registro das várias etapas do processo de enfermagem no PEP promove a troca de informações com a equipe interdisciplinar, permite organizar e orientar a equipe de enfermagem quanto à assistência individualizada que deve ser prestada ao paciente, bem como, avaliar os resultados dessas intervenções, seguindo num processo dinâmico que direciona e ao mesmo tempo aperfeiçoa e valoriza o cuidado de enfermagem.
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Referências: Organização Mundial a Saúde (OMS). Relatório mundial sobre a deficiência /world Health Organization 2011. Tradução Lexicus Serviços Linguísticos. São Paulo: SEDPcD, 2012.
Pan American Health Organization (PAHO) . The Newsletter of the Pan American Health Organization. 2006. Disponível em: Acesso em: 15 de outubro de 2012.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. |